Estimulación o inducción de la ovulación

Cuando la ovulación se manifiesta normalmente, el objetivo es estimularla para aumentar las probabilidades de lograr un embarazo mediente el desarrollo de más de un folículo, como ocurriría en forma natural.
En los casos en que la paciente presenta ciclos anovulatorios, el objetivo principal es lograr que  esa paciente ovule normalmente. En realidad en esta situación es más correcto llamarlo, inducción de la ovulación.

La estimulación ovárica sería el primer paso de las  técnicas de Reproducción Asistida, tanto de baja como de alta complejidad. 

Alta Complejidad
 
La estimulación de la ovulación en aquellas pacientes que se someterán a una Fertilización In Vitro (FIV) o a una Inyección Intracitoplasmática de Espermatozoides (ICSI) tiene por objeto obtener la mayor cantidad de óvulos de buena calidad. Para lograrlo se le suministran gonadotrofinas tales como FSH recombinante, FSH urinaria o hMG urinaria, en función del caso. Aunque hasta el momento las tres drogas ofrecen similares resultados en término de embarazos, la FSH recombinante parecería ser ideal desde el punto de vista de pureza, disponibilidad y facilidad de administración.

En ocasiones, dado que la paciente recibe las mismas hormonas que su organismo produce, el ovario no responde adecuadamente a las gonadotrofinas exógenas y a veces se producen picos espontáneos de LH endógena, con la consiguiente ovulación. Para que esto no suceda, en la mayoría de las pacientes en las que se estimula la ovulación para una técnica de Reproducción Asistida de alta complejidad es aconsejable la supresión de las gonadotrofinas endógenas que fabrica la hipófisis con la administración de una droga llamada análogo de GnRH. Como los análogos de GnRH demoran alrededor de 10 días en actuar, su aplicación debe comenzar 8 a 10 días antes de la menstruación (día 21 del ciclo previo) de manera tal que la menstruación siguiente coincida con la supresión del ovario. Para confirmar que esto se cumpla es necesario hacer una ecografía y controlar que el estradiol en sangre presente valores bajos. 

Otra manera de controlar y provocar ese estado de supresión previa al estímulo, es indicandole a la paciente la toma de anticonceptivos. Su dosis puede variar desde pocos días hasta un ciclo entero. Esto va a depender de la reserva ovárica de la paciente.  

Una vez confirmada la supresión de la hipófisis y del ovario se comienza con la administración de las gonadotrofinas por vía inyectable durante 8 a 10 días hasta que el valor de estradiol en sangre y, especialmente, el diámetro del folículo en la ecografía indiquen que la respuesta del ovario es adecuada. Recién entonces el folículo estará en condiciones de recibir la inyección de hCG que reemplaza el pico endógeno de LH. 

Cabe destacar que si la mujer no recibe en tiempo y forma las dosis de hCG, el óvulo no termina de madurar ni puede ser extraído del ovario. La aspiración folicular se realiza entre las  34 y 35  horas después de administrada la hCG y tal precisión obedece a dos razones: antes se obtendrían óvulos inmaduros y después, la paciente ya pudo haber ovulado .

Afortunadamente, en la actualidad se cuenta con análogos de GnRH que suprimen directamente a la hipófisis sin necesidad de esperar 10 días para que ejerzan su acción; estas drogas se llaman antagonistas de GnRH y su principal función es evitar que la paciente ovule en forma prematura.

Al grupo de pacientes que tienen una respuesta inadecuada a la estimulación de la ovulación se las denomina bajas respondedoras y son las que presentan una reserva disminuida de óvulos en el ovario, ya sea por la edad o porque fueron sometidas a cirugías previas, tienen historia de endometriosis, alguna alteración genética que adelanta su menopausia, o realizaron tratamientos oncológicos previos. 

Es imprescindible que el médico las identifique basándose en los antecedentes,  la medición hormonal y en la ecografía de conteo folicular, para poder diagnositcar la reserva ovárica, y asi decidir el esquema y dosis más edcuado con el objeto de maximizar la respuesta ovárica.  

 
Baja Complejidad
 

Los tratamientos de baja complejidad son aquellos en los cuales, la fertilización ocurre en el útero de la mujer, como por ejemplo las relaciones programadas con la concepción en casa,  y la inseminación artificial intrauterina.
En la estimulación de la ovulación en este grupo de pacientes se debe tener sumo cuidado en que la respuesta no sea exagerada con el consiguiente riesgo de embarazo múltiple. Por este motivo la dosis de gonadotrofinas son bajas en relación con las utilizadas en alta complejidad y sin el agregado de GnRH ni anticonceptivos previo.  Las mismas se  regulan de acuerdo a la edad de la mujer y a su reserva ovárica. 

Siempre se debe controlar la respuesta ovárica y en el caso que ésta sea mayor de la deseada se debe suspender la estimulación y cancelar ese ciclo para comenzar al ciclo siguiente con una dosis menor.

A pesar que en estos casos no se administran análogos de GnRH también se debe administrar hCG cuando los folículos se encuentran con un diámetro adecuado ya que permite una mejor programación de la ovulación para poder indicar las relaciones programadas, si la búsqueda será en casa, o bien coordinar una inseminación artificial, si la indicación médica así lo aconseja.

Dra. Martina Carro
Ginecóloga
Especialista en Medicina Reproductiva
Especialista en Endocrinología Ginecológica y Reproductiva